Minggu, 02 Oktober 2011

Enuresis

2.1. Definisi
Enuresis berasal dari bahasa Yunani en-, yang berarti “di dalam” dan ouron, yang berarti “urine”. Enuresis adalah kegagalan untuk mengontrol BAK setelah seseorang mencapai usia “normal untuk mampu melakukan kontrol.”
Enuresis dapat  terjadi selama tidur malam saja, selama anak terjaga, atau keduanya. Enuresis saat tidur malam saja adalah tipe yang paling umum, dan enuresis yang muncul saat tidur disebut mengompol. Melakukan kontrol kemih pada malam hari lebih sulit dari pada melakukannya pada siang hari. Bila tidur malam hari, anak- anak harus belajar untuk bangun bila mereka merasa ada tekanan dari kemih yang penuh dan kemudian pergi ke kamar mandi atau untuk BAK, hal ini merupakan suatu kesulitan bagi anak-anak, maka  makin besar kemungkinannya ia akan mengompol. Bagi anak- anak yang sudah bisa melakukan kontrol pada siang hari namun tetap mengompol pada malam hari  dapat mencerminkan ketidakmatangan dari sistem saraf, namun masih dianggap normal bila terjadi sebelum usia 5 tahun.
Diagnosis enuresis diterapkan pada kasus- kasus mengompol di tempat tidur atau BAK di pakaian pada siang hari yang dilakukan berulang kali. Konsepsi tentang usia berapa yang normal untuk mencapai kontrol dapat berbeda di antara pakar klinis, namun yang banyak disepakati adalah bila ini terjadi  pada anak- anak yang berusia minimal 5 tahun.
2.2. Epidemiologi
Enuresis, seperti halnya gangguan perkembangan lain, lebih sering terjadi pada anak laki- laki. Enuresis diperkirakan memperngaruhi 7% anak laki- laki dan 3% anak perempuan usia 5 tahun. Gangguan ini biasanya hilang dengan sendirinya pada usia remaja atau sebelumnya, walaupun pada 1 kasus masalah ini berlanjut sampai dewasa (APA, 2000).
Manurut Isle of Wight Study menunjukkan data anak (usia 7  tahun) mengalami 15,2% enuresis < 1x dalam 1 minggu,  6,7% mengompol minimal 1x dalam seminggu atau lebih. Sedangkan anak (usia 7 tahun) mengalami  12,2% mengompol < 1x dalam 1 minggu, 3,3% mengompol minimal 1x dalam seminggu atau lebih.
Menurut informasi yang didapatkan dari Kaplan menyebutkan bahwa enuresis terjadi 80% pada anak berusia 2 tahun, 49% pada anak berusia 3 tahun, 36% pada anak berusia 4 tahun, dan 7 % apda anak berusia 5 tahun.
Gangguan mental ditemukan hanya pada kira-kira 20% anak enuresis dan tersering pada ank perempuan, pada anak dengan gejala siang dan malam hari, dan pada anak yang gejalanya bertahan sampai usia yang lebih besar.
2.3. Etiologi
Penyebab enuresis belum diketahui secara pasti.  Beberapa penelitian mengemukakan beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab enuresis, seperti keterlambatan matangnya fungsi susunan saraf pusat (SSP), faktor genetik, gangguan tidur (deep sleep), kadar ADH (Anti Diuretic Hormone) dalam tubuh yang kurang, kelainan anatomi (ukuran kandung kemih yang kecil), stres kejiwaan, kondisi fisik yang terganggu, dan alergi.
Kontrol kandung kemih yang normal dicapai dengan bertahap dan dipengaruhi oleh perkembangan neuromuskular dan kognitif, faktor sosioekonomi, dan kemungkinan faktor genetik. Kesulitan dapat salah satu atau beberapa bidang tersebut dapat memperlambat kontinensia urine.
Kandung kemih pada anak usia sekolah normalnya mampu menahan 300-350 ml cairan / urin semalam selama tidur. Kapasitas fungsional kandung kemih yang kecil, menyebabkan kandung kemih tidak dapat menampung sejumlah urin yang diproduksi malam hari.
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa enuresis tipe primer dapat terjadi karena faktor keturunan. Penelitian lain yang dilakukan pada 11 keluarga penderita enuresis, telah berhasil mengidentifikasi gen yang diduga dapat menyebabkan enuresis.
Menurut sleep theory, berawal dari laporan orang tua, anak yang mengalami enuresis biasanya tidur mendengkur dan sulit untuk dibangunkan atau mengalami deep sleep. Namun, penelitian selanjutnya dengan menggunakan elektroensefalografi menyatakan bahwa tidur yang dalam tidak menyebabkan enuresis. Penelitian urodinamik yang menyatakan bahwa anak yang mengalami enuresis tipe nocturnal sering menunjukkan ketidakmampuan dalam mencegah kontraksi kandung kemih dan mempunyai kapasitas fungsional kandung kemih yang lebih kecil daripada anak yang tidak mengalami enuresis.
Stressor psikososial tampaknya mencetuskan beberapa kasus enuresis. Pada anak kecil, gangguan terutama berhubungan dengan kelahiran adik, perawatan di rumah sakit antara usia 2 dan 4 tahun, mulai sekolah, kehancuran keluarga karena perceraian atau kematian dan pindah ke rumah baru.   
2.4. Jenis Enuresis
Pembagian enuresis yang biasa terjadi pada anak-anak adalah sebagai berikut :
·         Enuresis primer:
Anak yang tidak pernah kontinensia selama > 1 tahun.
·         Enuresis sekunder:
Anak yang mencapai kontinensia selama > 1 thn atau lebih lama lagi & kemudian hilang.
·         Nocturnal
Episode terjadinya hanya pada malam hari.
·         Diurnal:
Episode terjadinya pada siang hari.

Kebanyakan anak-anak  hanya mengalami enuresis nocturnal. Tapi ada juga yang enuresis diurnal atau kombinasi keduanya.
2.5. Gambaran klinis dan kriteria diagnosis
Enuresis adalah pengeluaran urin berulang kali kedalam pakaian pasien atau tempat tidur, miksi mungkin tidak disadari atau tidak disengaja.
Kriteria diagnosis dari Enuresis sesuai DSM- IV :
  • Anak berulang kali mengompol di tempat tidur atau pakaian (baik disengaja maupun tidak).
  • Usia kronologis anak minimal 6 tahun (atau anak berada pada tingkat perkembangan yang setara).
  • Perilaku tersebut muncul setidaknya dua kali seminggu selama 3 bulan, atau menyebabkan hendaya yang signifikan dalam fungsi atau distres.
  • Gangguan ini tidak memiliki dasar organik.

Kriteria diagnosis enuresis non organic menurut ICD-10 :

  • Usia kronologis dan usia mental anak minimal 5 tahun.
  • BAK yang involunter atau yang disengaja di atas tempat tidur atau pakaian terjadi min. 2x/bulan pada anak2 yang usianya < 7 tahun, dan min. 1x/bulan pada anak2 yang usianya ≥ 7 tahun.
  • Enuresis bukan merupakan akibat dari suatu serangan epilepsi atau inkontinensia neurologis dan bukan suatu akibat langsung dari abnormalitas struktur traktus urinarius atau kondisi medis nonpsikiatrik lainnya.
  • Tidak terdapat bukti dari gangguan psikiatri lainnya yang memenuhi kriteria untuk kategori ICD10 lainnya.
  • Durasi untuk gangguan ini minimal 3 bulan.

2.6. Diagnosis Banding
Penyebab organic yang mungkin dari enuresis harus disingkirkan. Ciri organic paling sering ditemukan pada anak-anak dengan enuresis nocturnal maupun diurnal yang dikombinasikan dengan frekuensi dan urgensi urine. Ciri organic adalah :
·         Patologi genitor urinarius, baik dalam structural, neurologis, dan infeksi, seperti uropati obstruktif, spinabifida okulta, dan sistitis.
·         Gangguan organic lain yang dapat menyebabkan poliuria dan enuresis seperti diabetes mellitus dan diabetes insipidus.
·         Ganguan kesadaran dan tidur seperti kejang, intoksikasi, dan gangguan tidur jalan.
·         Efek samping terapi dengan anti psikotik contohnya thioricazine.
·         Enuresis yang disengaja,  berkaitan dengan masalah psikologis.
·         Komorbid dengan ADHD.

2.7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang penting untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding adalah :
·         Urinalisis, dilakukan setiap evaluasi.
·         Rontgen dengan kontras untuk mendeteksi kelainan anatomi atau fisiologis, perlu pertimbangan karena pemeriksaan ini invasive. Ditemukan 3,7% insidens lesi obstruktif.

2.8. Penatalaksanaan
·         Toilet treaning
Latihan toilet yang tepat dengan dorongan dari orang tua harus diusahakan, terutama pada enuresis dimana gangguan tidak didahului oleh periode kontinensia urin. Jika latihan  toilet belum pernah dicoba, orang tua dan pasien harus dibantu dalam melakukannya. Catatan dapat menolong dalam keadaan dasar dan mengikuti perkembangan anak serta catatan pribadi untuk anak dapat membant. Misalnya dengan memberikan kartu bintang. Teknik lain yang digunakan untuk latihan toilet ini adalah dengan membatasi asupan cairan sebelum tidur dan latihan pergi ketoilet di malam hari.

·         Terapi perilaku.
Pembiasaan klasik dengan perangkat bel (buzzier) dan pelapis biasanya merupakan terapi yang paling efektif untuk enuresis. Remisi dapat dihasilkan lebih dari 50% kasus. Terapi ini sama efektifnya pada anak dengan atau tanpa gangguan mental penyerta, dan tidak terdapat bukti substitusi gejala. Kesulitan dapat berupa ketidak patuhan anak dan keluaraga, pemakain perangkat yang tidak tepat, dan relaps.
Latihan menahan atau menunda miksi dengan waktu yang semakin panjang diberikan hadiah, tapi kadang metode ini kurang efektif.
Metode lain yang dapat dilakukan adalah dengan memberi anak  tanggung jawab untuk membersihkan dan mencuci alas tidurnya yang terkena ngompolnya, serta cara lain yang membuat anak merasa bertanggung jawab untuk menghilangkan kebiasaannya ini.
·         Psikoterapi
Berguna untuk memperbaiki beberapa masalah perilaku yang terkait terutama enuresis sekunder, biasanya terjadi setelah kehilangan ortu (meninggal atau perceraian). Selain itu perlu dicari apakah ada penyebab lain yang membuat anak bermasalah dalam pergaulannya sehari-hari, apabila ada maka perlu untuk mengatasi atau membantu anak menyelesaikannya, karena ini bisa menjadi faktor pencetus untuk terjadinya enuresis pada anak.
·         Farmakologi.
Obat jarang digunakan, terapi dengan obat  merupakan usaha terakhir pada pasien yang tidak dapat disembuhkan yang menyebabkan kesulitan emosional serius bagi penderitanya.
Imipramin (Tofranil) bermanfaat dan telah diizinkan dalam mengobati enuresis masa anak-anak, terutama untuk jangka pendek. 30% pasien enuresis dapat menjadi sembuh dan 85% pasien akan mengalami enuresis yang lebih ringan dibandingkan sebelum terapi. Tetapi kesembuhan pada pasien jarang berlangsung lama, jika obat dihentikan, dapat terjadi relaps dengan frekuensi sama seperti sebelumnya. Namun perlu berhati-hati dalam pemakaian obat karena memiliki efek kardiotoksik.
Desmopressin (DDAVP) suatu senyawa anti diuretic yang tersedia sebagai sprai intranasal, telah menunjukan keberhasilan awal  dalam mengobati enuresis.

2.9. Perjalanan Penyakit dan Prognosis
·         Selflimited disorder.
Enuresis biasanya berhenti sendir. Anak akhirnya dapat tetap kering tanpa sekuele psikiatrik. Sebagian besar anak akan merasakan peningkatan harga diri dan perbaikan keyakinan social jika mereka menjadi kontinen.
·         Prevalensi relatif tinggi antara usia 5-7 tahun,  menurun pada usia yang lebih besar & hanya beberapa saja yang menetap sampai dewasa.
Kira-kira 80% anak yang terkena tidak pernah mencapai periode kontinen selama setahun perjalanan penyakit. Apabila enuresis masih terjadi pada usia lebih dari 8 tahun maka penyebab organic harus dicari. Relaps dapat terjadi pada penderita enuresis yang sembuh secara spontan dan pada mereka yang sedang diobati.

Menurut DSM IV :
·         Angka remisi 5-10% per tahun setelah usia 5 tahun.
·         Usia puncak untuk enuresis sekunder antara usia 5-8 tahun